广州医保统筹待遇类别有哪些(什么叫做医保统筹)

一、广州医保专科门诊统筹

四.医保待遇

医保门诊报销比例

参保人可按什么比例进行记账报销？

政策规定门诊统筹基金对参保人符合规定的基本医疗费用，按如下比例进行记账报销：

人员类别与项目统筹金支付比例统筹金更高支付额

社会卫生服务机构或指定基层医疗机构（点击查看：广州各区医保定点医院一览表）其他医疗机构(含指定专科定点机构)（点击查看：专科门诊就医不受选点限制的医疗机构）

在职职工65%50%每人每月300元 ，当月有效
，不累计

退休人员

(图片来源于 *** 侵删）

灵活就业人员55%40%

外来从业人员

提醒：社区机构报销高15个百分点

●普通门诊统筹金支付范围

普通门诊统筹金支付参保人的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录 、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定
。

●普通门诊统筹待遇

1.普通门诊待遇是指门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门
、急诊医疗待遇。

2.参保人享受普通门诊待遇的起止时间：享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的人员 ，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的
，同时停止享受普通门诊统筹待遇 。

3.普通门诊待遇标准：参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人
”）按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（1）参加城镇职工基本医疗保险的人员 ，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60%、其他医疗机构50%的比例支付；参加灵活就业人员医疗保险的人员
，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50% 、其他医疗机构40%的比例支付
。

（2）普通门诊统筹金更高支付限额为每人每月300元。每月更高支付限额当月有效，不滚存
、不累计 。

（3）参保人患病住院期间 ，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分
，不得重复享受普通门诊统筹待遇
。

【重要提醒】

（1）参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。即可享受基本医疗保险统筹待遇的 ，同时可享受普通门诊统筹待遇；停止享受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇 。以灵活就业人员为例
，在基本医疗保险等待期内，普通门诊统筹待遇也暂时没有 ，需在等待期满后方可开始
。

（2）参保人在患病住院治疗期间
，不得同时享受普通门诊统筹待遇。

（3）门诊特定项目 、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自负部分，普通门诊统筹基金不再支付 。

报销范围需符合专门目录

政策规定是 ，普通门诊统筹金支付范围
，要符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录
、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定的普通门诊基本医疗费用
。市劳动保障行政部门已在“广州市医疗、工伤及生育保险药品 、医疗服务设施和诊疗项目目录”(简称“三个目录 ”)的基础上，确定普通门诊统筹基金支付的药品
、诊疗项目(含一次性医用材料)目录范围。具体目录可查：广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录

【特别提醒】

(1)参保人在选定医院普通门诊使用“普通门诊目录
”范围内的项目 ，门诊统筹基金可按规定给予支付；使用非“普通门诊目录”范围内的项目由参保人自负 。

(2)属于乙类的项目
，个人仍需按规定先支付“乙类先自付费用 ”，再按规定比例结算。

(3)普通门诊统筹金支付部分 ，不纳入城镇职工医保参保人基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助金累计范围
。城镇职工医保参保人普通门诊统筹自付部分不纳入职工补充医疗保险基金支付前自付累计范围。

相关问答：

问：是否需每月用完300元限额的普通门诊统筹更高待遇？

答：政策规定
，普通门诊统筹金更高支付限额每人每月300元 。当月有效，不滚存 、不累计
。虽然增加了普通门诊统筹待遇 ，但无论是定点医疗机构还是参保人都应该坚持因病施治、合理治疗的原则，不能滥用医保资源
，否则一经医保管理部门查出，将按政策规定予以处理。

问：参保人看普通门诊 ，大医院和小医院的报销差距只有一成
，这能起到引导病人去社区或基层医院看小病的作用吗？

答：确实二者拉开的档次不是很大 。实践告诉我们，患者需要去大医院看病时 ，必须考虑到不能让他们有太多的个人负担
。在引导和保障之间需要作一个平衡。

问：目前社会上还存在医保卡七八折套现的现象
，如果《办法》实施，会不会导致更多人套现？另外 ，为了报销更多
，现在还存在分解住院情况，普通门诊这块今后会不会也出现分解门诊？

答：现在正规医院基本上不存在医保卡套现现象了 ，相关部门也加大了打击力度 。而如果分解门诊
，为了一个小病要跑很多次医院，估计患者也不乐意
。当然不排除个别空余时间比较多的老人这么干 ，但不会成为主流。

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，手把手教你避开保险的这些"坑"

二
、广州如何办理医保统筹

每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用 。然而由于不少市民对于一些医保概念不清晰 ，在看结算单的时候常常被上面的一大堆数字搞得一头雾水
。据广州医科大学附属肿瘤医院医保办负责人介绍
，其实市民要看懂住院医保结算单并不难。尽管各地的医保住院结算单不尽相同，报销比例也不一样 ，但大同小异
，关键是要弄清楚几个关键词的含义 。

总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。

自费费用：医保目录范围以外的费用
。

部分项目自付费用：医保目录范围内的乙类项目 ，按比例参保人要先自付一部分的费用。如乙类药品A
，100元，按5%的先自付比例 ，就产生部分项目自付费用5元=100×5% 。

起付线：即起付标准以下费用
，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准
。

统筹共付段费用：基本医疗费用由医保和参保人共同支付的费用，计算 *** =总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线 ，其 *** 付段医保支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%；共付段参保人支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×14%。

对于部分购买了“企业补充
”的职工参保人，还可以享受企业补充的记账
，计算 *** =（起付线+共付段参保人支付费用）×70% 。

此时，医保记账合计=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%+（起付线+共付段参保人支付费用）×70%
。

重大疾病补助：是指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时 ，系统自动转入重大疾病补助记账。

广州市医保局规定
，在不同级别的医院住院，报销比例和床位费结算标准不同；不同类型的参保人 ，起付标准不同 。因此
，为了读者方便计算，医院一般会在医保宣传栏或者宣传小册上印制关于医保支付比例与起付标准的有关政策信息
。

需要注意的是 ，医保记账金额并不是简单的“住院总费用×报销比例”
，而是在剔除自费费用 、起付标准
、部分项目自付费用后，按照基本医疗保险统筹共付段费用的情况 ，按比例进行医保报销。

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三、广州医保慢病包括哪些

穗拟将医保扩至门诊每人每月更高报销300元广州拟将医保扩至普通门诊出台试行办法征询民意门诊报销：每人每月更高300元要享受门诊待遇 ，参保人只须选医院，不用再缴费 。《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法》（征求意见稿）（下简称《办法》）昨日出台并公开征求市民意见
。《办法》规定
，凡享受城镇职工 、灵活就业人员医疗保险的参保人，均可同期享受普通门诊待遇 ，月报销限额为每人300元。记者了解到
，广州自2001年和2005年先后施行《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》以来，对参保人（职工
、退休人员和灵活就业人员）的基本医疗发挥了积极作用 。据医保制度实施之初 ，重点是保大病
，待遇范围主要是住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病，未包括普通门诊统筹医疗待遇 ，年老 、多病的参保人因此频频为看门诊掏腰包
，医疗负担较重。如何满足更多人的医疗需求？市劳动保障局医保处处长张学文表示，将医保待遇扩大至普通门诊 ，是“减负 ”的有效措施
，也是医疗保险事业发展的必然趋势
。为此，在大量调研和测算的基础上 ，市劳动保障局已完成《办法》的征求意见稿，将普通门诊纳入基金统筹范围。据透露
，《办法》在征求民意并修订后，最晚今年6月颁布实施 ，届时
，除非从业人员外，目前所有参加广州医保的参保人 ，均可享受门诊看病也报销的待遇 。同时
，医保基金将为此年增加支出16亿元
。《办法》就门诊统筹资金的来源
、支付范围，参保人享有的待遇 ，以及相关部门对就医的管理作出相应规定。从今日起至3月1日止
，广大市民可通过登录广州市劳动保障信息网（网址）查阅《办法》的具体内容，并以信函、电子邮件等书面方式（请勿致电）提交意见和建议 。享受人员非从业人员暂无门诊待遇适用本《办法》的人群包括参加城镇职工医保的在职 、退休人员及参加灵活就业人员医保的人员
。按照《办法》规定 ，普通门诊医疗费用的统筹基金通过三个渠道筹集。首先是参加本市城镇职工医保的在职职工
，他们以本年度本人基本医疗保险月缴费基数
、退休人员以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准 ，从用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户资金中拨转 。而“灵保
”人员，因其无个人账户
，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准 ，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转
。《办法》要求职工医保统筹基金与灵活就业人员的统筹基金相互补助。门诊待遇纳入基金统筹
，是否意味着全体参保人均可享受门诊待遇？并非如此 。据悉，广州目前有职工医保、灵保和居民医保三类参保类型 ，《办法》明确覆盖的是前两类人员
，“居民医保参保人中，老人和未成年人已经享有普通门诊待遇 ，只有非从业人员
，暂时不能报销门诊费用
。”张学文很有信心地表示，一年之内 ，广州的门诊待遇政策肯定将该部分人群纳入其中。报销标准每人每月300元封顶普通门诊待遇是指门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门 、急诊医疗待遇
，其享受时间跟着统筹待遇“走 ”，也就是说 ，参加职工或灵活就业人员医保的人员，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受城镇职工基本医疗保险统筹待遇或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的
，同时停止享受普通门诊统筹待遇 。门诊看病怎么报销？《办法》规定，参加职工医保的人员 ，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60%、其他医疗机构50%的比例支付；参加灵活就业人员医疗保险的人员
，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50%
、其他医疗机构40%的比例支付。为防止基金被浪费使用，《办法》规定 ，基金支付以每人每月300元封顶
，当月有效，不滚存、不累计
。300元报销够不够？张学文表示 ，医保机构做过大量测算
，结果表明，广州人均一年看门诊不超过两次 ，70％的就医者根本花不完300元
，另有30％确实超出限额，但若合理治疗 ，其中20％也可将费用控制在限额内。享受限制门特病人不再享普通门诊待遇为平衡待遇水平，《办法》规定参保人患病住院期间
，不得同时享受普通门诊统筹待遇；若已享受门特 、门慢待遇部分，不得重复享受普通门诊待遇 ，据悉
，该部分人员总数在30万左右 。对于办理长期异地就医的参保人，《办法》规定由普通门诊统筹金按每人每月60元的标准包干支付 ，如果一年不看门诊
，该部分门诊“包干费
”都将存入个人账户内
。张学文强调，基金支付部分要符合普通门诊统筹药品目录
、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。他笑着透露 ，尿常规、血常规等常规检查费肯定纳入报销范围 。六大亮点1．单位和个人均不需另行缴费
。不增加参保单位和个人的额外负担
，所需门诊医疗统筹资金主要由基本医疗保险统筹基金 、用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户资金和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费中筹集。用人单位和个人均不需另行缴费 。2．提高了医保基金使用效率
。目前，本市医保统筹基金和个人医疗账户资金结余较多。设立普通门诊统筹金支付医疗待遇 ，提高了医保基金的保障效率
，进一步完善了医疗保险制度体系 。3．办理参保手续简便
。参保人只须选定门诊定点“大”“小 ”两家定点医院，即可按比例报销门诊费用 ，在指定专科医院就诊人员不受选点限制。4．总体待遇水平适当 。据测算，统筹金对普通门诊基本医疗费的总体支付比例约为60%（国内其他城市平均水平为40%-50%）。张学文透露
，该水平肯定会逐步提高
。5．建立了就医引导机制。对不同级别和规模的医院设定不同的支付比例，倾斜社区医院 ，引导参保人小病进基层医疗机构
，享受便利
、廉价的医疗服务 。6．建立了基金风险防范机制
。《办法》采取统筹金和个人分担费用、参保人自选两家定点医疗机构就医和每月统筹金更高限额付费等措施。新闻链接广州城镇医疗保险细则（部分）居民医疗保险费按以下标准和办法筹集：一 、未成年人及在校学生的缴费标准为100元/人·年，其中 ，由个人缴纳20元/人·年
，各级 *** 资助80元/人·年 。二
、非从业居民的缴费标准为600元/人·年，其中 ，由个人缴纳550元/人·年
，各级 *** 资助50元/人·年
。三、老年居民的缴费标准为800元/人·年，其中 ，由个人缴纳300元/人·年
，各级 *** 资助500元/人·年。普通门诊医疗待遇未成年人及在校学生到本市指定的社会保险定点医疗机构就医，每诊次普通门（急）诊基本医疗费用 ，由居民医疗保险基金按以下办法支付：一 、起付标准：社区卫生服务机构30元/诊次
、一级医院40元/诊次、二级医院50元/诊次 、三级医院60元/诊次 。二、起付标准以上的基本医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例支付：社区卫生服务机构70%
、一级医院60%、二级医院50% 、三级医院40%
。居民医疗保险基金对未成年人及在校学生普通门（急）诊基本医疗费用的更高支付限额为300元/人·月。

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