高风险科室院感风险评估及措施 院感重点科室重点环节风险表

一、院感风险评估制度

2纳入与排除标准

纳入标准：①观察组患者均是医院感染患者确诊；②意识清楚，能与医生进行沟通 、交流。③均知情且同意 。排除标准：①合并神经功能
、认知功能异常者；②入院资料不全者
。

3 ***

使用医院自行设计的同意调查表格 ，分别对患者的年龄、性别 、使用呼吸机、使用抗菌药物
、住院时间等多方面信息进行总结归纳分析
，对患者的基本资料进行单因素分析，同时构建Logistic回归模型 ，对医院感染进行多方面因素标准化，计算出分值
，判断出风险级别。

4观察指标

①两组患者的基本资料 。包括患者的年龄、手术时间 、呼吸机使用时间以及住院时间；②多元化Logistic回归模型结果分析。以住院时间＞15d
、使用三联抗菌药物、使用呼吸机 、留置导尿管
、全身麻醉、合并糖尿病 、激素治疗
、化疗、手术时间＞3h和侵入性操作为变量，进行多因素分析
。

5统计 ***

采用SPSS18.0统计学软件处理数据 ，计量资料采用（x±s）表示
，行t检验，采用Logistic回归模型进行多因素分析。P.05为差异有统计学意义 。

法律依据：

《中华人民共和国传染病防治法》第四十二条传染病暴发 、流行时 ，县级以上地方人民 *** 应当立即组织力量
，按照预防
、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径 ，必要时
，报经上一级人民 *** 决定，可以采取下列紧急措施并予以公告：（一）限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动；（二）停工 、停业、停课；（三）封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源
、食品以及相关物品；（四）控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽；（五）封闭可能造成传染病扩散的场所
。第四十五条传染病暴发 、流行时 ，根据传染病疫情控制的需要
，国务院有权在全国范围或者跨省
、自治区、直辖市范围内，县级以上地方人民 *** 有权在本行政区域内紧急调集人员或者调用储备物资 ，临时征用房屋 、交通工具以及相关设施
、设备。

二、科室医院感染管理工作计划

【篇一】

(图片来源于 *** 侵删）

结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标
，我科根据《医院感染管理规范》 、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：

一
、完善管理体系 ，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作
，明确职责，落实任务 ，重新调整充实临床科室感染监控小组
，完善三级 *** 管理体系 。

一门诊院内感染控制小组

组长

副组长：

医生院内感染控制成员：

护士院内感染控制成员：

2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法
。

3.制定月计划、周安排 ，日重点
，在实施的同时做好记录备案。

二 、医院感染监测方面

1
、病历监测：控制感染率并减少漏报

2、环境监测方面;对门诊环境 、空气、衣物
、医务人员手、消毒液 、无菌物品定期监测 。

3
、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记 ，定期更换
，以确保消毒质量
。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素 。

三 、门诊严格实行分诊制度
。

四
、严格执行医疗废物分类、收集 、运送等制度杜绝泄漏事件。

七
、多渠道开展培训 ，提高医务人员院感意识 。

八、对发生的院内感染及时完成上报。

九 、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识
，提高院感意识
。

十
、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

【篇二】

在新的一年里 ，医院感染管理将坚持预防为主的方针
，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量 ，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作
，特制定20xx年院感工作计划如下:

一、加强教育培训

1 、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录 。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次 ，采取多种形式进行全员培训
，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识
。

3
、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训 。

5 、院感专职人员参加省
、市级举办的院感继续教育培训班 ，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势
，新动态，提高我院感染管理水平
。

二、落实消毒隔离制度 ，加强消毒灭菌效果监测与评价

1 、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌
，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换 。

2
、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性
。

三、加强院感监测 ，实行医院暴发预警报告

1 、严格《医院手术部位管理规范》执行
，每月进行手术切口感染监测。

2
、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例 ，落实24小时报告制度 。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告
，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径 ，杜绝恶性院感案件的发生
。

4 、做好医务人员的职业防护工作
，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记 ，保护易感人群
，有效控制医院感染。

四
、严格医疗废物分类、收集 、远送、储存
、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置 ，密闭，包装袋有标识
，出科有登记，专人回收有签字 ，送医疗废物暂存处集中放置 。

2 、医疗废物转移单由专职人员填写
，并保存存根备查。

【篇三】

一
、医院感染控制

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例 ，防止医院感染暴发或流行
。

2 、每月对手术室
、产房、血透室等重点部门的空气 、物体表面
、工作人员手、消毒剂 、灭菌剂
、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处
，严加整改，直至监测结果合格为止 。

3、每季度对临床科室 、重点部门进行消毒隔离质量检查一次 ，对检查结果进行反馈
，并提出改进措施
。

4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地 ，开展医院感染横断面调查一次。

二
、抗菌药物应用：

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理
，定期调查住院病人抗菌药物使用情况 。

2 、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据
。

三
、传染病管理：

1、每天收集全院各科室的传染病报告卡 、死亡医学诊断证明书
、居民恶性肿瘤报告卡 ，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

2 、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整
、真实 。

3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后
，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行 *** 直报
。

4 、每月末 ，查阅全院本月的门诊日志
、出入院登记、出院病历 、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本
，发现漏报及时补报。

5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报 。

6
、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作 ，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作
。

四 、医疗废物监督管理

1
、每月到医院临床支持中心检查一次
，督促医疗废物分类、收集 、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。

2
、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补 。

五 、手卫生及职业暴露防护

1
、将手卫生消毒列入科室质量检查项目 ，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2、加强职业暴露防护知识宣传教育
，减少职业暴露风险
。

3 、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。

六
、院感知识培训

1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感 、传染病知识岗前培训一次 。

2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次 ，提高医务人员院感知识水平
。

【篇四】

一
、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求
，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施 ，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法 、院感风险报告及防控办法
、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等 。拟修订临床相关院感表格
，尽可能规范 、简洁
、有效
。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向 ，明确职责
，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级 *** 管理，充分发挥院感办职能 ，督导科室管理人员树立“院感防控之一责任人”意识和“院感高风险 ”防控意识 。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准
。同时对院感重点科室 、重点部门的管理人员强化院感防控之一责任人意识
、高危环节风险防控意识
，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准 ，不流于形式
，充分发挥消毒管理小组职能 。

（六）加强多学科、多部门沟通 、协作，力求建立多部门合作
、联动机制；规范科主任、护士长 、院感医生和护士组成的院感管理小组工作 ，通过院感 *** 群密切沟通
，解决临床院感防控工作中的疑点和难点
。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神 ，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会
、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结 、分析会 。

二
、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2 、参加或省级学术年会交流学习新动态
。

3
、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论 。

（二）针对性地对院感重点科室 、重点部门
、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训
，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发
。医生重点培训“医院感染诊断
” ，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控” 、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次
，题为“手术部位感染防控 ”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为 ，提升我院知名度
，同时为我市医院感染防控工作做贡献 。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员
、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用
。针对全院手卫生依从性差 ，重点加强手卫生培训
，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件 *** 与发布

院感办每次培训后 ，为科室提供电子版课件
，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考 。

三 、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作 ，院感办每季度我 *** 《院感通讯》，让临床及时得到信息
。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查
、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度
，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通 ，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本）
，拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率 。

2 、提高医生对医院感染病例诊断水平
、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后 ，院感漏报病例较多
，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程 ，及时上报院感病例等
。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习
，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科 、ICU
、呼吸科等医生）交流学习与讨论 。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论 ，主动请院感办、临床医生（尤其感染科 、ICU
、呼吸科等医生）参与
，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求
。

（1）院感监测数据及监测总结 、院感通讯等定期反馈临床 ，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时
、同步反馈
，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用 ，持续质量改进 。

4、查找 、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩
。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理
，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控 。

1
、加强院感重点科室、重点部门 、重点环节的医院感染管理
。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单 ，发现风险点及时报告院感办
，院感办将与科室共同分析
、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论 ，视风险等级与解决效果
，每次奖励绩效分2-6分 。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进 ，如效果显著
，进步明显，给予进步奖加分 ，每次奖励绩效分2-6分
。

2 、加强对ICU
、PICU、新生儿等院感防控督查。

3 、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测 。

4
、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理 、手卫生等方面都需改进和提升
。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测
，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止 ，调整目标性监测项目 。

5
、开展全院“三管
”监测
，尤其ICU、PICU 、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取 ，避免科室人工上报数据的不准确
，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室
、无菌物品存放间、母婴同室 、特殊要求病房等需要空气重点监控的 ，要求及引导科室人员慎独
、严谨
，避免不规范操作导致采样无意义、无价值
。

2 、每月消毒灭菌效果监测：如手术室
、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手 、物体表面
、消毒内镜、使用中消毒液等 。

4 、根据规范要求 ，拟按规范增补洗浆房半年采样
，包括人员手
、物体表面等
。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展2019年度现患率调查 ，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据 。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会
，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能 ，加大防控措施落实督查力度
，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况
。

五 、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低 ，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大
，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统 ，以督促及统计手卫生执行情况 。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》
，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度
、培训力度、奖惩力度
。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办 、医务部
、护理部 ，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况
，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核 。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况 ，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势
，认真落实 、持续改进
。

2
、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据 ，分析原因
，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测 、消毒后手细菌监测 。

4
、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动 ，把手卫生意识在全院再次强化。

六 、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表
，力求规范
、简洁、实用
。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床 、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题 ，实时反馈并要求立即整改 。必要时要求科室书面提交整改
，院感办再次督查改进情况
。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核 ，同时在院感群公示
，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室 ，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决 。

（五）重点加强消毒供应中心管理
。消供中心是医院的心脏
，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素 ，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理
，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好
、及时 。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理
。后勤管理职能差及工人服务意识差 ，消供中心器械转运不能满足临床应急需求
，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室 、ICU
、透析室等院感重点部门尤需加强 。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补 ，应加强全院清洁保洁质量管理
，改进考核办法和加大管理力度
。

七 、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委
、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间 ，与各职能部门间
，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉 ，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础 。

（三）对医院新建 、改建
、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房
，提出院感防控建议
。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用 。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求 ，院感相关数据无法提取或不吻合
，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距 ，需更新和完善
，拟增补相关预警功能
。

三 、医院科室院感工作计划范本

【篇一】医院科室院感工作计划范本

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针 ，以加强医院感染管理
，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作 ，特制定20xx年院感工作计划如下:

一
、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训
，并做好记录。

2 、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训 ，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识 。

3、落实新职工岗前培训
。

4
、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省 、市级举办的院感继续教育培训班
，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态 ，提高我院感染管理水平 。

二
、落实消毒隔离制度
，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌 ，合格率达100%
。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2 、加强医务人员手卫生的管理工作
，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性 。

三
、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行 ，每月进行手术切口感染监测
。

2 、充分发挥临床监控管理小组作用
，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3
、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告 ，分析并调查传染源
，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生 。

4、做好医务人员的职业防护工作 ，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记
，保护易感人群，有效控制医院感染。

四 、严格医疗废物分类
、收集、远送 、储存、外运管理 ，杜绝泄漏事件

1
、医疗废物按要求分类放置
，密闭，包装袋有标识 ，出科有登记
，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置
。

2、医疗废物转移单由专职人员填写 ，并保存存根备查。

【篇二】医院科室院感工作计划范本

一 、全面推进“三甲 ”创建工作
，加强组织建设，加强责任分工管理;

1
、充分发挥口腔医院院感染管理委员会职能作用 ，定期召开工作会议和定期开展检查工作 。

2、各职能部门协作
，发挥各职能部门的职能，细化工作任务 ，做到各负其责
。

3 、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订十三五规划和工作计划并组织实施 。

二
、完善健全制度与工作流程
，做好各级各类人员的相关制度及工作流程的培训，提高执行率
。

1、根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度,修定医院所有医疗活动的院感管理工作流程 ，并指导督促具体措施
，使每项工作落到实处。

2 、各级医院感染管理相关人员熟知相关制度
、工作流程及所管辖部门院感特点，全院职工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求 ，并正确执行 。

3 、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划
、培训大纲和培训内容
，编制培训手册与设计相关知识与技能考核试题
。

三、加强医院院感目标性监测，有的放矢开展院感防控工作。

1 、有计划地进行医院感染监测 ，包括目标性监测和全院综合性监测
，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求，医院感染监测覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型 ，并有完整记录 。

2、重点对供应室
、病房、手术室 、门诊手术室
、外科手术、种植手术等重点人群与及诊疗器械清洗 、消毒
、灭菌等高危险因素管理与监测
，制定防控措施与工作流程
。

3、对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

4 、继续做好对手术部位感染防控的工作 ，不断完善制度与措施 。

5
、对重点部门如手术室(含门诊手术室)、供应室等医院感染防控的制度与措施落实情况有监测数据。

四 、做好医院感染暴发应急处理能力的培训工作

1
、根据医院情况对重新修制定医院感染暴发报告流程与处置预案进行培训与演练
。

2、有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息
，开通 *** 信息，按要求及时上报医院感染暴发事件。

3 、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100% 。

五、继续做好医务人员手卫生行为规范管理工作

1
、每季开展一次“三分：分级分层分科
”进行手卫生知识与技能的培训与考核 ，并纳入科室综合目标考核
。

2、医务人员手卫生知识知晓率力争达100%
，手卫生正确率90%，手卫生依从性达70%。

六 、严格执行多重耐药菌管理联席会议制度 ，强化管理 。

1
、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测 、预防和控制等各个环节
，结合实际工作，不断持续改进并制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施
。

2
、做好定期督查病房对多重耐药菌控制措施的落实 ，包括手卫生措施、隔离措施 、无菌操作
、保洁与环境消毒的制度等。

3、根据细菌耐药性监测情况
，联合医务科 、药械科加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用 。

4
、落实MRSA、CRE 、VRE、CRPAE
、CRABA的控制措施的工作流程
。完善修定临床科室、检验科 、医院感染管理科在多重耐药菌管理方面的协作机制和具体落实方案。

5
、检验科定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告

6、建立临床医护人员和检验科人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度 、培训计划及落实措施

7
、继续做好细菌耐药监测及预警机制 ，并定期(至少每季度)进行反馈;及时公布前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率;每月做到临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析;临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析工作 。

8、开展“围术期抗菌药物的预防性使用规定落实”和“Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范(品种选择 、用药时机
、术后应用时间等) ”调查与统计;相关人员知晓并执行率的管理
。

七、加强医院各诊疗环境卫生的清洁 、消毒管理工作
，继续做好科室院感管理督查工作，制定检查标准 ，加强考核力度。

1
、病区、门诊各科室布局均需合理符合规范要求，环境整洁干净
，有良好的通风设施和空气消毒达标 。

2 、病区、门诊各科室及相关部门有医院感染预防控制的相关规章制度和工作规范，并认真执行。病区
、门诊各科室工作流程符合医院感染控制原则
。

3、严格执行手卫生规范 、口腔诊疗器械消毒技术规范
、医疗废物管理规范 ，医务人员能正确使用职业防护用品。

4、制定手术室 、供应室
、病区、检验科 、门诊各科室院感检查标准实行定期检查考核评分
，考核结果纳入医疗质量考核 。

八
、加强对消毒供应室的监管和信息化管理

1、指导供应室健本室消毒与隔离工作制度和十个清洗消毒灭菌的工作流程;并规范清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准
。

2 、消毒员对消毒灭菌知识知晓率达100%，并定期接受消毒灭菌知识培训。

3
、建立医院院感染监测指标体系信息化系统 ，按照《医院感染监测规范》(WS/T312-20xx)开展监测工作并记录 。有监测信息收集与反馈渠道
，保证信息质量
。

九、加强全院职工的院感知识培训与考核工作

按计划对医务人员进行相关知识 、消毒与隔离技术的教育与培训，建立完整的培训、考核记录 ，并完善培训记录手册。

【篇三】医院科室院感工作计划范本

为提高我院院感管理质量
，进一步搞好院感管理
、传染病管理工作，保障医疗、护理安全 ，特制定20xx年工作计划：

一 、医院感染控制

1
、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况
，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行 。

2、每月对手术室 、产房
、血透室等重点部门的空气、物体表面 、工作人员手
、消毒剂、灭菌剂 、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次
。发现不合格处 ，严加整改，直至监测结果合格为止。

3
、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次
，对检查结果进行反馈，并提出改进措施 。

4 、根据本年度院感监控管理要求 ，配合全国院感监控管理培训基地
，开展医院感染横断面调查一次
。

二、抗菌药物应用

1
、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌 ，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据 。

三 、传染病管理

1
、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书 、居民恶性肿瘤报告卡
，做好全院疫情报告和死亡
、肿瘤病例报告工作。

2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整 、真实
。

3
、收到疫情报告卡和死亡病例报告后 ，按照规定时限
，通过国家传染病疫情监测信息系统进行 *** 直报。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志 、出入院登记
、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本 ，发现漏报及时补报 。

5 、每月与医务科核定死亡病例登记
，发现漏报及时补报
。

6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理
、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

四、医疗废物监督管理

1 、每月到医院临床支持中心检查一次 ，督促医疗废物分类
、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失 。

2 、每月查阅医疗废物交接登记本一次
、发现漏项及时填补
。

五、手卫生及职业暴露防护

1 、将手卫生消毒列入科室质量检查项目
，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2
、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险 。

3、发生医务人员职业暴露后 ，严格根据有关规定进行妥善处理
。

六 、院感知识培训

1
、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。

2 、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次
，提高医务人员院感知识水平 。